Ein Gesundheitssystem nur noch für Reiche?

Nadja Rakowitz ist Medizinsoziologin am Zentrum für Gesundheitswissenschaften an der Universität Frankfurt am Main. Im folgenden Gespräch klärt sie auf über die wirklichen Ursachen leerer Kassen im Gesundheitssystem und die Folgen für Mensch und Gesellschaft.

Nadja Rakowitz ist Medizinsoziologin am Zentrum für Gesundheitswissenschaften an der Universität Frankfurt am Main. Im folgenden Gespräch klärt sie auf über die wirklichen Ursachen leerer Kassen im Gesundheitssystem und die Folgen für Mensch und Gesellschaft.

Die Frage sollte eher so gestellt werden: Ist denn kein Geld mehr da? Oft hören wir, dass gestiegene Kosten im Gesundheitswesen für die leeren Kassen verantwortlich seien. Aber worauf bezieht sich die Kostensteigerung? Eine Steigerung der Kosten würde man auf höhere Ausgaben zurückführen. Wenn wir jedoch die Gesundheitsausgaben mit dem Bruttoinlandsprodukt vergleichen, dann stellen wir fest, dass diese seit den 1970er Jahren mehr oder weniger konstant bei etwa 5-6 % des BIP liegen. Grund ist nicht, dass Ausgaben verhältnismäßig gestiegen sind sondern, dass die Einnahmen zurückgegangen sind.

Es ist nicht so, dass weniger Beiträge vom Einzelnen gezahlt werden, vielmehr ist es so, dass es weniger beitragspflichtige Jobs gibt, die Arbeitgeber ziehen sich weiter aus der Parität zurück und gleichzeitig sind die Reallöhne gesunken, was zu verhältnismäßig geringeren Einnahmen führt. Hätten wir eine Lohnquote wie die von 1978, dann hätten wir kein Problem.

Auch beim demografischen Faktor muss man Fragen: Wie gestaltet sich das sozial? Zwischen den Jahren 1950 und 1970 hatten wir eine sich ähnlich entwickelnden demographischen Prozess wie heute. In dieser Zeit wurde hingegen das Sozialsystem sogar ausgebaut, allerdings mit einer langen Phase von Vollbeschäftigung und Reallohnsteigerungen und Umverteilung von oben nach unten.

Das ist nicht ganz richtig. Auf die Gesundheitsausgaben bezogen kostet das letzte Jahr eines Menschenlebens am meisten und zwar unabhängig davon, wie alt die Person zur Zeit ihres Todes ist. Ältere verursachen also nicht per se wesentlich höhere Kosten. Auch hier kommt es außerdem darauf an, unter welchen Bedingungen die Menschen alt werden. Menschen aus der „upper class“ zum Beispiel sind im Alter lange nicht so multimorbide wie Altersgenossen aus den unteren sozialen Schichten. Unter bestimmten Bedingungen kann man also gesund sehr alt werden.

In der Linken wird oft die Forderung nach Einsparungen im Gesundheitswesen mit Sozialabbau gleichgesetzt. Einsparungen können sich hier aber durchaus anders verhalten als bei den Renten oder beim Arbeitslosengeld, die ja direkt bei den Bedürftigen wegfallen. Im Gesundheitswesen bedeutet mehr Leistungserbringung nicht unbedingt eine bessere Versorgung. Gerade Linke müssen fragen, wofür das Geld ausgegeben wird? Zu bemerken ist, dass Deutschland eine sehr viel höhere Ärztedichte hat als andere Länder. Hier kommen mehr Ärzte hinzu als die Bevölkerung wächst. Aber verbessert sich dadurch die Versorgung? Die zusätzlichen Ärzte schaffen zwar mehr an Leistung, aber man muss ja fragen: Ist dieses Mehr an Leistungen medizinisch oder betriebswirtschaftlich begründet? Ist es überhaupt notwendig fachärztliche Leistungen in diesem Ausmaß im ambulanten Sektor zu haben, wenn diese Leistungen bereits an anderer Stelle, z.B. in umliegenden Krankenhäusern, angeboten werden. In anderen Ländern geht das auch. Frühere Bemühungen, das Gesundheitssystem zu planen, wie z.B. in der Großgeräteplanung wurden im Zuge der Marktliberalisierung aufgegeben. Wäre es nicht sinnvoll, zu planen, wie viele Röntgen-, MRT-Geräte etc. in einer bestimmten Region medizinisch notwendig sind, um die Bevölkerung auf qualitativ hohem Niveau ausreichend zu versorgen?

Nicht nur dies, ein weiteres Problem sind die Arzneimittelkosten, diese werden durch Lobbyarbeit der Pharmaindustrie nach oben getrieben. In Krankenhäusern werden kostenlos teurere Medikamente verteilt, dieselben werden dann später beim Hausarzt weiter verordnet. Oft handelt es sich dabei um Scheininnovationen, die kaum bessere Wirkung zeigen, doch durch einen erneuerten Patentschutz teurer verkauft werden können. Gerd Glaeske, ein kritischer Pharmaexperte, rechnet vor, dass seit 1997 die Preise für patentgeschützte Arzneimittel freigegeben worden sind und wir erleben einen drastischen Angebotsanstieg dieser Mittel. Die Hersteller verlangen hohe Preise, obwohl diese Mittel kaum einen Zusatznutzen besitzen. Jedes Jahr erneut rechnet z.B. der „Arzneiverordnungsreport“ vor, wie viel durch eine wirtschaftlichere Verordnungsweise ohne Qualitätsverlust eingespart werden könnte. Für das Jahr 2003 waren das 4,5 Milliarden Euro. Eine Verbesserung bei der geplanten Gesundheitsreform könnte die geplante Überprüfung der Kosten-Nutzen-Relation durch das Institut für Qualität sein. Immer noch gibt es allerdings keine Positivliste für Medikamente.

Die Beiträge sollen künftig über einen gemeinsamen Fonds statt über die Kassen direkt eingezogen werden und später wird dieser Topf wieder an die Kassen verteilt. Ausgaben der Kassen, die sich nicht über die Fondsanteile decken lassen, sollen dann durch eine Zusatzprämie abgedeckt werden. Diese dient als variabler Faktor und über sie könnten dann zukünftige Mehrausgaben abgerechnet werden. Die Zusatzprämie sollen natürlich nur die Arbeitnehmer bezahlen. So ist zu befürchten, dass heimlich durch diese Prämie doch eine Kopfpauschale eingeführt wird, die gerade Nachteile für Schlechtverdienende bedeuten würde.

Ich erwarte zwar nicht, dass hier die Lebenserwartung genauso stark sinken wird, aber ich bin davon überzeugt, dass wir die momentane Entwicklung von massenhaften Verarmungsprozessen langfristig an einer höheren Mortalität und Morbidität sowie einer fallenden Lebenserwartung werden ablesen können. Die Schere zwischen den „gesünderen Reichen“ und „ärmeren Kranken“ wird weiter auseinander gehen.
Auch Arbeitslosigkeit macht krank. Mindestens 200 000 Menschen – plus illegalisierte Immigranten, deren Zahl man naturgemäß nur schätzen kann – sind in Deutschland schon heute nicht krankenversichert. Und es wird alle diejenigen Menschen, die trotz Lohnarbeit zu wenig Geld haben, um angemessen zu leben, also die „Working Poor“, wird diese Entwicklung treffen.

Die doppelte Facharztstruktur, die doppelten Leistungen durch Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte, müssen aufgehoben werden. Die finanziellen Anreize im Honorierungssystem müssten grundlegend verändert werden. Diesen Diskurs im Gesundheitssystem kann man allerdings nicht führen, ohne zu diskutieren, wie eine befreite Gesellschaft aussehen soll. Unter einem kapitalistischen Kalkül ist eine wirklich „gerechte“ Gesundheitspolitik nicht möglich. Ein vernünftiges Gesundheitssystem bedingt eine vernünftige Organisation der Gesellschaft, also die Abschaffung des Kapitalismus. Medizinische und soziale Kriterien sollten entscheidend sein, und nicht ökonomische.

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